Целиакия маскировалась под лихорадку неясного генеза
Женщина, 33 года, в течение месяца наблюдались повышение температуры до 39 °C и диффузные мышечные боли. Пациентка отрицала боли в животе, диарею, снижение веса, недавние поездки, контакты с инфекционными больными, прием новых лекарств.
При осмотре отмечались бледность, тахикардия до 130 ударов в минуту и артериальная гипотензия 95/55 мм рт. ст. Пациентку госпитализировали для поиска причины длительной лихорадки.
Выявлена микроцитарная гипохромная анемия с уровнем гемоглобина 8 г/дл, ферритина — 7 нг/мл. С-реактивный белок был повышен до 140 мг/л, прокальцитонин — до 0,33 нг/мл. Уровень креатинкиназы находился в пределах нормы, а электромиография не показала признаков миопатии.
Пациентке провели анализы на инфекции, эхокардиографию для исключения эндокардита, а также компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, брюшной полости и малого таза для выявления новообразований, абсцессов или сосудистой патологии. Антинуклеарные антитела и антитела к цитоплазме нейтрофилов не были обнаружены.
Учитывая низкий индекс массы тела, бледность и железодефицитную анемию пациентки, был проведен анализ на антитела к тканевой трансглутаминазе класса IgA. Их уровень составил 37 Ед/мл. При последующей эзофагогастродуоденоскопии обнаружили сглаженность складок двенадцатиперстной кишки. Биопсия показала частичную атрофию ворсинок, гиперплазию крипт и выраженную внутриэпителиальную лимфоцитарную инфильтрацию. Изменения соответствовали целиакии стадии Marsh IIIa.
Пациентка получала парацетамол для купирования лихорадки и миалгии, а также внутривенное железо для коррекции анемии. К десятому дню госпитализации воспалительные маркеры нормализовались. После выписки была назначена безглютеновая диета. При контрольном обследовании через три месяца пациентка сообщила об улучшении самочувствия, исчезновении общих симптомов и увеличении массы тела. Показатели анемии также улучшились.
| Целиакия — иммуноопосредованное заболевание тонкой кишки, связанное с употреблением глютена у генетически предрасположенных людей. У взрослых оно может проявляться не типичными кишечными симптомами, а внекишечными нарушениями, в частности железодефицитной анемией. Лихорадка неясного генеза относится к редким проявлениям заболевания. |
Авторы рекомендуют включать серологическое исследование на целиакию в диагностический поиск при длительной необъяснимой лихорадке, особенно если она сопровождается микроцитарной анемией. Отсутствие жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не исключает заболевание, подчеркивается в публикации.
Грибовидный микоз с поражением скелетных мышц
Мужчина, 31 год, в течение пяти лет наблюдался по поводу грибовидного микоза — наиболее распространенной формы первичной кожной Т-клеточной лимфомы. Заболевание первоначально проявлялось медленно прогрессирующими эритематозно-сквамозными бляшками на левом бедре и колене. Позднее высыпания появились в пояснично-ягодичной области и на противоположном бедре.
По совокупности клинических и морфологических признаков установили диагноз грибовидного микоза. На этапе первичного стадирования заболевание соответствовало стадии IIA (T2bN1M0B0). После госпитализации состояние пациента ухудшилось: поражение левого бедра быстро увеличивалось, становилось болезненным и некротизировалось. Врачи заподозрили глубокое распространение лимфомы и возможное присоединение инфекции.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила поражение подлежащей скелетной мускулатуры и поверхностный некроз. Иммуногистохимическое исследование образца, полученного при некрэктомии, подтвердило Т-клеточное поражение мышц: клетки экспрессировали CD3, но не CD20. Экспрессия CD30 отмечалась примерно в 3% клеток, индекс пролиферации Ki-67 составил около 30%.
Пациент получал преднизолон в дозе 60 мг в сутки и метотрексат 25 мг один раз в неделю, но заболевание продолжало прогрессировать. Из-за агрессивного течения и неэффективности терапии начали химиотерапию по схеме CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон). После второго цикла развились тяжелая лейконейтропения и сепсис, вызванный Klebsiella pneumoniae, пациент умер от осложнений.
Поражение скелетных мышц при грибовидном микозе встречается исключительно редко и обычно связано с распространенным агрессивным течением заболевания. Авторы рекомендовали подозревать это состояние при появлении боли, быстром увеличении ранее существовавших очагов, изъязвлении, некрозе или выраженном уплотнении тканей. МРТ помогает оценить распространенность процесса, но для подтверждения диагноза необходима биопсия с иммуногистохимическим исследованием.
Энцефалопатия Вернике у беременной с тяжелой преэклампсией
Пациентка в возрасте 19 лет поступила в отделение реанимации с нарушением сознания на сроке 24 недели беременности. В течение нескольких недель ее беспокоили продолжительная рвота и боль в эпигастрии. Оценка по шкале комы Глазго составила 12 баллов из 15. При неврологическом осмотре выявили нарушение координации движений и мозжечковую атаксию.
Артериальное давление составляло 161/95 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 126 в минуту, частота дыхания — 32 в минуту, выявлена протеинурия. Лабораторные исследования также показали электролитные и почечные нарушения, повышение уровня ферментов печени и изменения показателей свертывания крови. Комплекс этих признаков указывал на преэклампсию.
КТ головного мозга с контрастированием не выявила изменений, которые могли бы объяснить неврологическую симптоматику. Состояние пациентки не улучшалось, поэтому ей выполнили МРТ. Исследование показало симметричные изменения сигнала в перивентрикулярных областях третьего желудочка, периакведуктальной зоне, подушках таламуса и сосцевидных телах. Картина соответствовала энцефалопатии Вернике.
Из-за ухудшения неврологического состояния было проведено кесарево сечение, одновременно начата терапия тиамином в дозе 200–500 мг три раза в сутки в течение 3–5 дней с последующим переходом на пероральный прием в дозе 250–1000 мг в сутки. Также пациентка получала поддерживающую терапию.
После введения тиамина нормализовался уровень сознания, регрессировали неврологические симптомы. Через пять дней пациентку выписали.
| Энцефалопатия Вернике — острое неврологическое состояние, возникающее вследствие дефицита тиамина (витамина B1), чаще всего при хроническом злоупотреблении алкоголем. Потребность в тиамине во время беременности возрастает, поэтому рвота может быстро привести к дефициту витамина и неврологическим нарушениям. |
Лечение тиамином необходимо начинать, не дожидаясь лабораторного подтверждения. Хотя неврологическая симптоматика у беременной с повышенным артериальным давлением в первую очередь вызывает подозрение на преэклампсию и синдром задней обратимой энцефалопатии, наличие этих состояний не исключает сопутствующего дефицита тиамина. Также следует учитывать, что картина КТ головного мозга при энцефалопатии Вернике может не иметь признаков патологии, как произошло в этом случае.
Поражение легких из-за вейпинга приняли за интерстициальное заболевание
Мужчина, 32 года, обратился за медицинской помощью из-за нарастающей одышки при физической нагрузке. По поводу предполагаемого интерстициального заболевания легких он почти два года получал метилпреднизолон, позднее к терапии добавили метотрексат, но состояние продолжало ухудшаться.
КТ выявила прогрессирующие двусторонние изменения по типу «матового стекла», ретикулярные изменения и участки консолидации. При повторном сборе анамнеза выяснилось, что мужчина ежедневно использовал никотинсодержащие жидкости в электронных сигаретах, увеличивая частоту их употребления в периоды ухудшения самочувствия.
После комплексной оценки анамнеза, КТ и гистологических данных (биопсия была проведена до признания пациента в вейпинге) наиболее вероятным диагнозом признали поражение легких, связанное с использованием электронных сигарет (EVALI).
Пациенту рекомендовали полностью отказаться от вейпинга и назначили пульс-терапию метилпреднизолоном дозой 1 г в сутки в течение трех дней, а затем переход на пероральные глюкокортикостероиды. После лечения одышка уменьшилась, а изменения на КТ значительно регрессировали.
EVALI может проявляться не только острым повреждением легких, но и затяжным течением, имитирующим интерстициальное заболевание. Прогрессирующая одышка и изменения на КТ, особенно при недостаточном ответе на стандартную терапию, требуют повторной оценки истории употребления электронных сигарет, заключили авторы.
Рецидив инсулиномы обнаружили с помощью агониста ГПП-1
После хирургического удаления инсулиномы у 71-летнего мужчины повторно появились эпизоды гипогликемии. Тремор, потливость и спутанность сознания возникали после употребления сахара. Опухоль удалили с отрицательными краями резекции, в послеоперационный период развилось внутрибрюшное кровотечение и сформировалась псевдокиста, из-за чего анатомия поджелудочной железы изменилась.
Повторные исследования не позволили найти источник гипогликемии. КТ с контрастированием и ПЭТ/КТ с радиофармпрепаратом, связывающимся с соматостатиновыми рецепторами, не выявили опухолевой ткани. При этом лабораторные исследования подтверждали эндогенную гиперинсулинемию.
ПЭТ/КТ с контрастированием выявила участки патологического накопления препарата в области головки поджелудочной железы. Был использован препарат, связывающийся с рецепторами глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). При эндоскопическом УЗИ обнаружено образование размером 5–6 мм в крючковидном отростке железы. Тонкоигольная аспирационная биопсия выявила скопления нейроэндокринных клеток. В сочетании с результатами визуализации и биохимическими данными это поддержало диагноз остаточной инсулиномы.
Изображение: аксиальные срезы КТ брюшной полости, визуализируются образования в теле поджелудочной железы: на снимке без контрастирования (A) оно определяется как участок измененной плотности, а на снимке с контрастированием (B) — как образование размером 1,7 × 1,3 см с равномерным накоплением контрастного вещества.
Источник: Shibiru YA, Kemal SA, Tulu AB, Moges DD. An elusive cause of recurrent hypoglycemia: delayed diagnosis of insulinoma treated with curative distal pancreatectomy in a resource-limited setting. Oxf Med Case Reports. 2026 Oct 4;2026(10):omag188. doi: 10.1093/omcr/omag188. PMID: 42830968; PMCID: PMC13634191.
Повторную операцию сочли слишком рискованной из-за осложнений предыдущего вмешательства и измененной анатомии. Пациенту выполнили радиочастотную абляцию образования под контролем эндоскопического УЗИ. После процедуры гипогликемия прекратилась, показатели глюкозы, инсулина и С-пептида нормализовались. В последующем рецидива симптомов не наблюдалось.
Случай показывает, что отрицательные результаты стандартной визуализации не исключают остаточную или рецидивную инсулиному при сохраняющейся эндогенной гиперинсулинемии. ПЭТ/КТ с ГПП-1-рецепторным препаратом может помочь локализовать небольшие опухоли.
